Epilepsien und andere Anfallserkrankungen: Klinik für Neurologie mit Experimenteller Neurologie - Charité

Behandlung von Epilepsien und anderen Anfallserkrankungen

Jeder Mensch kann einen epileptischen Anfall erleiden – im Laufe des Lebens beträgt die Wahrscheinlichkeit etwa 5 %. Nur bei einem erhöhten Risiko für das Auftreten weiterer spontaner Anfälle spricht man von der Diagnose Epilepsie, betroffen sind 0,7 % der Bevölkerung.

Epilepsien sind chronische Erkrankungen, bei denen das Gehirn dazu neigt, spontan epileptische Anfälle auszulösen. Während solcher Anfälle ist die Großhirnrinde ganz oder teilweise übererregt, wodurch für kurze Zeit (10 Sekunden bis 2 Minuten) die Kontrolle über Bewusstsein, Bewegungen, Empfindungen oder andere Körperfunktionen beeinträchtigt sein kann. Es gibt verschiedene Formen epileptischer Anfälle und auch verschiedene Arten von Epilepsien.

Fokale Anfälle entstehen an einem bestimmten Punkt im Gehirn, generalisierte Anfälle hingegen in beiden Hirnhälften gleichzeitig. Manche Anfälle können nur von der Patientin oder von dem Patienten selbst wahrgenommen werden (Auren), andere gehen mit Bewusstseinsstörung, Muskelzuckungen und / oder Stürzen einher (z. B. Grand-Mal-Anfälle). Generalisierte Epilepsien sind häufig angeboren und machen sich in der Regel im Kinder- oder Jugendalter bemerkbar, während fokale Epilepsien auf eine erworbene Hirnläsion, z. B. eine Narbe nach Schlaganfall, zurückgehen und sich häufig erst im höheren Lebensalter manifestieren.

Epileptische Anfälle sind nicht immer leicht als solche zu erkennen. Auch hat nicht jede Patientin oder jeder Patient, der einen epileptischen Anfall erleidet, notwendigerweise auch eine Epilepsie. Wo derartige Fragen offen sind, kommen wir in unseren Epilepsie-Ambulanzen am Campus Benjamin Franklin, am Campus Charité Mitte und am Campus Virchow-Klinikum mithilfe von ausführlicher Befragung und gegebenenfalls zusätzlichen Untersuchungen wie Elektroenzephalographie (EEG) und Magnetresonanz-Tomographie (MRT) zu einer möglichst sicheren diagnostischen Einschätzung.

Manche epileptischen Anfälle sind leicht zu übersehen. Andererseits kann sich hinter einem scheinbaren epileptischen Anfall auch eine durchblutungsbedingte Ohnmacht (Synkope), ein psychisch bedingter (dissoziativer) Anfall, eine Verhaltensstörung im Schlaf (Parasomnie) oder eine andere nicht-epileptische Erkrankung verbergen. Die zur differenzialdiagnostischen Einordnung und zur Abschätzung des Wiederholungsrisikos wichtigen Untersuchungen können meist ambulant erfolgen, manchmal ist aber auch ein stationärer Krankenhausaufenthalt ratsam.

Sofern eine Patientin oder ein Patient eine dauerhaft erhöhte Anfallsbereitschaft aufweist, liegt eine Epilepsie vor. Epilepsien sind zwar meistens nicht heilbar (sodass die erhöhte Bereitschaft zu epileptischen Anfällen verschwände), aber durchaus gut behandelbar (sodass die Anfälle unterdrückt werden). Hierzu ist es in der Regel notwendig, dauerhaft spezielle Medikamente (Antiepileptika) einzunehmen. Zwei Drittel aller Patientinnen und Patienten werden mit einem niedrig dosierten Medikament anfallsfrei. In den Epilepsie-Ambulanzen bemühen wir uns, gemeinsam mit unseren Patientinnen und Patienten die jeweils am besten geeignete Medikation und Dosis herauszufinden, und stellen die entsprechenden Rezepte aus.

Je nach Art der Epilepsie sind unterschiedliche Medikamente zur Behandlung zugelassen. Dennoch lässt sich im Einzelfall nicht vorhersagen, welche Substanz in welcher Dosis bei der individuellen Patientin oder bei dem individuellen Patienten am effektivsten und am verträglichsten wirkt. Falls nötig, passen wir daher die Dosis an oder stellen auf eine andere Substanz um. Sollten Medikamente keinen ausreichenden Anfallsschutz bieten, kommen bei manchen Patientinnen und Patienten epilepsiechirurgische Verfahren wie die operative Entfernung des Anfallsursprungs, die Vagus-Nerv-Stimulation oder die Tiefe Hirnstimulation in Frage.

Neben den rein medizinischen Aspekten kann eine Epilepsie Auswirkung auf viele andere Lebensbereiche einer Patientin oder eines Patienten haben, beispielsweise auf die Kraftfahrzeug-Fahrtüchtigkeit, das Berufsleben oder die Familienplanung. Hierzu beraten wir unsere Patientinnen und Patienten gerne umfassend.

Anfälle mit Bewusstseinsstörung führen laut Gesetzgebung dazu, dass der Betroffene vorübergehend kein Kraftfahrzeug steuern darf. Dieser und andere Faktoren können wiederum die berufliche Einsatzfähigkeit einschränken. Wir beraten unsere Patientinnen und Patienten dahingehend und leiten sie gegebenenfalls an andere Anlaufstellen weiter. Außerdem informieren wir über die Auswirkungen von Antiepileptika auf Empfängnisverhütung, Schwangerschaft und Stillzeit oder über die Zusammenhänge zwischen Epilepsie und Schlafrhythmus, Genussmittelkonsum und anderem.

Das ärztliche Team

Kooperationspartner

Die Klinik und Hochschulambulanzen für Neurologie an der Charité – Universitätsmedizin Berlin arbeiten als Teil des Epilepsie-Zentrums Berlin-Brandenburg eng mit der Abteilung für Epileptologie am Evangelischen Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge, dem dortigen Institut für Diagnostik der Epilepsien und der Epilepsie-Klinik Tabor in Bernau zusammen.

Die Ambulanzen sind durch die Deutsche Gesellschaft für Epileptologie zertifiziert und behandeln jährlich über 1 500 Patientinnen oder Patienten.

In Kooperation bietet die Klinik für Psychosomatik der Charité eine Sprechstunde für dissoziative Anfälle an.

Fragen zur Epilepsie:

Sowohl aufgrund der epileptischen Anfälle als auch wegen möglicher Fehlbildungsrisiken der Antiepileptika stellen Schwangerschaften von Patientinnen mit Epilepsie eine Besonderheit dar.

Prinzipiell gehen alle Antiepileptika mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko einher. Insgesamt liegt die Rate großer Fehlbildungen bei den Kindern antiepileptisch behandelter Patientinnen mit Epilepsie bei ca. 6 % im Vergleich zu 2 - 4 % in der Normalbevölkerung. Für Frauen mit Epilepsie ist daher die Planung der Schwangerschaft besonders wichtig, um die Therapie bereits im Vorfeld im Hinblick auf die Anfallskontrolle und das Fehlbildungsrisiko zu optimieren und damit die Risiken für Mutter und Kind in der Schwangerschaft zu minimieren. Unter Berücksichtigung dieser Besonderheiten verläuft die Mehrzahl der Schwangerschaften bei Frauen mit Epilepsie komplikationslos.

Nähere Informationen zum Thema "Epilepsie und Schwangerschaft" sowie Informationen über EURAP, eine Beobachtungsstudie für Schwangerschaften unter Antiepileptika-Exposition, finden Sie unter www.eurap.de.

Medikamentöse Wechselwirkungen einiger Antiepileptika mit oralen Kontrazeptiva können zum Wirkungsverlust der Pillenpräparate führen. Darüber hinaus kann die Einnahme der Pille die Blutspiegel bestimmter antiepileptischer Medikamente beeinflussen und damit auch mit einer Verschlechterung der Anfallssituation einhergehen.

Auch andere Darreichungsformen der hormonellen Kontrazeption wie Vaginalringe, Transdermalpflaster und Depotpräparate wirken systemisch und unterliegen daher ebenso diesen Wechselwirkungen.

Nach aktuellem Kenntnisstand wird die orale Kontrazeption bei gleichzeitiger Behandlung mit einigen bestimmten antiepileptischen Präparaten als zuverlässig eingeschätzt, aber auch bei diesen Präparaten sollte die kontrazeptive Sicherheit durch Einnahme einer monophasischen, gestagen-betonten Pille mit einer Gestagendosis deutlich über der sogenannte Ovulationshemmdosis im Ultralangzyklus (also ohne einwöchige Einnahmepause) erhöht werden. Gegebenenfalls ist auch eine Dosisanpassung des Antiepileptikums sinnvoll. Eine Hormonspirale stellt eine probate Alternative zur oralen Kontrazeption dar, da gegenwärtig keine relevanten Wechselwirkungen mit Antiepileptika bekannt sind.

Das Risiko der Nachkommen aller Patienten mit Epilepsie, ebenfalls an einer Epilepsie zu erkranken, liegt bei 3 - 5 % und ist damit im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung (1 - 2 %) etwa doppelt so hoch. Über 95 % der Kinder von Patienten mit Epilepsie sind also selbst nicht von dieser Erkrankung betroffen.

Die einzelnen Epilepsieformen unterscheiden sich jedoch z. T. erheblich in ihrem Vererbungsrisiko. Nur sehr seltene Epilepsiesyndrome (< 1 % aller Epilepsien) unterliegen einer monogenen Vererbung im Sinne klassischer "Erbkrankheiten", bei denen die Erkrankung auf einen einzelnen Gendefekt zurückgeführt wird. Bei ca. 40 % der Epilepsien, u.a. den sogenannten idiopathischen Epilepsien, geht man davon aus, dass eine Kombination verschiedener genetischer Merkmale zur Manifestation der Erkrankung beiträgt. Die exakte genetische Architektur dieser Epilepsien ist jedoch größtenteils ungeklärt. In den übrigen Fällen werden äußere Einflussfaktoren, d. h. im Laufe des Lebens erworbene Hirnläsionen bzw. anderweitige -veränderungen, als ausschlaggebende Auslöser der Epilepsie verantwortlich gemacht.

Eine molekulargenetische Diagnostik zur Einschätzung des Erkrankungsrisikos der Nachkommen ist daher bei der weit überwiegenden Zahl der Patienten mit Epilepsie nicht sinnvoll.

Epilepsien gehören zu den chronischen Erkrankungen, die durch eine plötzliche Störung des Bewusstseins charakterisiert sein können. Da epileptische Anfälle in der Regel unvorhersehbar auftreten, stellen sie insbesondere im Straßenverkehr nicht nur für den Fahrer selbst, sondern auch für unbeteiligte Verkehrsteilnehmer eine Gefährdung dar. Fahreinschränkungen sollen das Risiko eines Unfalls im Rahmen eines epileptischen Anfalls so weit wie möglich minimieren. Eine gemeinsame Arbeitsgruppe der Bundesministerien für Verkehr und für Gesundheit hat daher ein verbindliches Regelwerk erstellt.

Grundsätzlich werden zwei Gruppen von Fahrzeugen unterschieden. In Gruppe I fallen alle motorisierten Zweiräder und PKW bis 3,5 t, die Gruppe II fasst alle Fahrzeuge ab 3,5 t und solche zur Beförderung von Personen oder Gefahrengut zusammen. In der Gruppe I führt ein einmaliger spontaner epileptischer Anfall zu einem Fahrverbot von 6 Monaten (Gruppe II: 2 Jahre), wenn im EEG und im MRT des Gehirns keine Anzeichen für ein erhöhtes Wiederholungsrisiko zu finden sind. Liegt jedoch ein solches vor oder sind zwei oder mehr epileptische Anfälle aufgetreten, besteht ein Fahrverbot von 1 Jahr, wenn unter antiepileptischer Medikation keine weiteren Anfälle aufgetreten sind (Gruppe II: 5 Jahre ohne antiepileptische Medikation).

Wir empfehlen ein individuelles Beratungsgespräch hinsichtlich Fahrerlaubnis bei einem niedergelassenen Neurologen oder in einer spezialisierten Epilepsie-Ambulanz.

Häufig wird Patienten nach einem ersten epileptischen Anfall dringend empfohlen, keinen Alkohol mehr zu konsumieren. Dies führt bei vielen Menschen zu einem Verlust an Lebensqualität und mitunter auch zu einer weiteren Stigmatisierung. Studien deuten jedoch darauf hin, dass der maßvolle Konsum von Alkohol keinen Einfluss auf das Auftreten von Anfällen bei Patienten mit einer Epilepsie hat. Auch sind keine relevanten Wechselwirkungen mit den antiepileptischen Medikamenten zu erwarten. Was sind jedoch maßvolle Mengen Alkohol? Bei einem täglichen Konsum von etwa 30 g reinen Alkohols bei Männern (¾ l Bier oder ⅓ l Wein) und 20 g bei Frauen (½ l Bier oder ¼ l Wein) sind keine allgemeinen gesundheitlichen Schäden zu erwarten, diese Menge hat in der Regel auch keinen spezifischen Effekt auf das Auftreten weiterer epileptischer Anfälle. Der – auch gelegentliche – Konsum größerer Mengen Alkohol, der oft mit einem Schlafdefizit verbunden ist, kann jedoch das Anfallsrisiko deutlich erhöhen. Dies gilt insbesondere für Formen der generalisierten, überwiegend genetisch verursachten Epilepsien.

Insgesamt aber ist der maßvolle Konsum von Alkohol bei Patienten mit einer Epilepsie also eher unbedenklich. Auch hier gilt der alte Ausspruch von Paracelsus (1538) "Allein die Dosis macht das Gift".

Die Sorge, dass einzelne oder wiederholte epileptische Anfälle zu einem Verlust von Nervenzellen und damit zu intellektuellen Einbußen führen, bewegt viele Patienten und deren Angehörige. Methodisch ist es mitunter schwierig, diese Frage eindeutig zu beantworten. In Tierexperimenten gibt es klare Hinweise auf neuronale Zellverluste und weitere Netzwerkveränderungen nach epileptischen Anfällen, jedoch sind die Bedingungen in diesen Modellen der Epilepsie nicht ohne weiteres auf den Menschen übertragbar. Bei Patienten kann man die neuronalen Folgen von epileptischen Anfällen in der Regel nur mit bildgebenden Verfahren, wie dem MRT des Gehirns, untersuchen. Nach einem Status epilepticus, also einem lang anhaltenden epileptischen Anfall, sind in Einzelfällen Nervenzellverluste beschrieben. Allerdings ist hier nicht immer ganz klar, ob diese Veränderungen Folge des Status epilepticus oder der den Status epilepticus verursachenden Gehirnerkrankung sind. Bei Patienten mit einzelnen oder auch wiederholt und häufig auftretenden epileptischen Anfällen konnten MRT-Untersuchungen des Gehirns über einen Zeitraum von 3 - 4 Jahren keine voranschreitenden Veränderungen aufzeigen, die nicht auch bei altersgleichen Kontrollpersonen ohne Epilepsie zu finden waren. Zusammengefasst gibt es bis heute keine Hinweise darauf, dass bei epileptischen Anfällen in klinisch relevantem Maße Nervenzellen untergehen.

Die Einnahme von Antiepileptika stellt nach wie vor die wichtigste Therapie bei Patienten mit einer Epilepsie dar. Von den ca. 20 am häufigsten verwendeten Substanzen ist die Hälfte erst in den letzten 10 Jahren zugelassen worden. Diese neuen Antiepileptika sind zwar oft besser verträglich als die älteren, das "ideale" Antiepileptikum gibt es jedoch nicht. Alle in der Therapie der Epilepsie eingesetzten Substanzen können – in der Regel allerdings leichte – Nebenwirkungen verursachen.

Die meisten Nebenwirkungen treten in der Aufdosierungsphase auf, hierzu gehören Gangunsicherheit, Müdigkeit, Schwindel und Übelkeit. Diese unerwünschten Effekte sind meist nach einigen Wochen nicht mehr spürbar. Anhaltende Nebenwirkungen wie Doppelbilder, Koordinationsstörungen, aber auch Gedächtnisstörungen oder Stimmungsschwankungen können eine Reduktion der Dosis notwendig machen. Die hier genannten Effekte sind vorhersehbar und bilden sich spontan oder nach einer Dosisreduktion wieder vollständig zurück.

Längerfristige unerwünschte Effekte von Antiepileptika können – meist durch Beeinflussung des Hormonhaushaltes – Haarausfall sowie Veränderungen von Gewicht, Haut und Knochendichte, aber auch sexuelle Funktionsstörungen sein. Je nach Schwere der Nebenwirkung ist dann gegebenenfalls ein Wechsel des Antiepileptikums notwendig.

In sehr seltenen Fällen können Antiepileptika unvorhersehbare und gefährliche Nebenwirkungen, sogenannte idiosynkratische Reaktionen, hervorrufen. Dazu gehören schwere Hautreaktionen, die mit Kreislaufversagen einhergehen können, schwerwiegende Veränderungen des Blutbildes, Leberversagen oder Sehstörungen. Bei ersten Anzeichen sollte unverzüglich ein Arzt aufgesucht und das Medikament abgesetzt werden.

Die derzeit eingesetzten Antiepileptika können die Erkrankung Epilepsie nicht heilen – sie sollen aber verhindern, dass im Rahmen der Erkrankung weitere epileptische Anfälle auftreten. Entscheidend für den Beginn einer solchen Therapie ist das Risiko, weitere Anfälle zu erleiden. Grundsätzlich ist dieses Risiko nach zwei Anfällen ohne spezifische Auslöser erhöht, daher sollte in diesem Fall eine Pharmakotherapie begonnen werden. Bei manchen Patienten kann aber auch nach nur einem Anfall eine medikamentöse Behandlung notwendig sein. Hier ist die Ursache der Epilepsie von entscheidender Bedeutung. Fokale Anfälle mit Nachweis einer epileptogenen Läsion im MRT des Gehirns und/oder Auffälligkeiten im EEG haben dabei ebenso wie epileptische Anfälle im Rahmen genetisch determinierter Epilepsiesyndrome ein deutlich erhöhtes Rezidivrisiko.

Auch vor Beendigung einer antiepileptischen Therapie muss das individuelle Risiko weiterer Anfälle eingeschätzt werden. Wenn die Epilepsie ursächlich auf genetische Veränderungen oder umschriebene Läsionen im MRT des Gehirns zurückzuführen ist, besteht auch nach langjähriger Anfallsfreiheit beim Absetzen der Antiepileptika ein erhöhtes Rezidivrisiko. Letztlich muss die Dauer der antiepileptischen Therapie in jedem Einzelfall mit dem Patienten besprochen werden.